Введение
Примерно каждый седьмой человек на планете страдает мигренью [12, 13]. Каждая пятая женщина репродуктивного возраста знает, что это такое, — не понаслышке. По данным исследования Global Burden of Disease, мигрень занимает второе место среди всех причин жизни с инвалидностью, уступая только боли в спине [13]. Это не просто головная боль: во время тяжёлого приступа люди не могут работать, водить машину, говорить по телефону и зачастую вообще вставать с постели.
Последние двадцать лет дали медицине принципиально новые инструменты. Моноклональные антитела к CGRP (кальцитонингенсвязанному пептиду) изменили ситуацию для многих пациентов [8–10]. Но не для всех. По разным оценкам, от 10 до 20% больных с хронической мигренью не отвечают ни на один из доступных профилактических препаратов или не могут их принимать изза побочных эффектов [39, 47, 48, 56]. Именно этот факт и остаётся главным аргументом в пользу хирургических методов.
Само понятие «хирургическое лечение мигрени» за последние полвека изменилось до неузнаваемости. В 1950х это означало перевязку сонной артерии. Сегодня — имплантацию нейростимулятора размером с монету или неинвазивное воздействие на нервные стволы через кожу. Между этими двумя точками — история нейронауки: история того, как шаг за шагом менялось понимание того, что именно происходит в голове у человека с мигренью.
Эту историю мы рассматриваем не как музейную хронику, а как последовательность идей, каждая из которых меняла хирургическую практику — с тупиками, прорывами и неожиданными открытиями, которые иногда случаются совсем не там, где их ищут.
Древние истоки: когда отверстие в черепе лекарство
Нейрохирургия старше письменности
Около 7000–10 000 лет назад люди уже умели сверлить череп. Следы трепанаций эпохи неолита обнаружены в Европе, Северной Африке, Южной Америке, Центральной Азии и на Ближнем Востоке — на нескольких континентах, которые тогда понятия не имели о существовании друг друга [1]. Это не может быть совпадением: трепанация возникала независимо в разных цивилизациях, что говорит о её практической ценности.
Для чего её делали — спорят до сих пор. Вероятнее всего, для нескольких вещей сразу: лечение черепномозговых травм, эпилепсии, психических расстройств. И, судя по всему, хронических головных болей. На черепах без следов травм у части пациентов обнаруживается тщательно выпиленное или выскобленное отверстие, края которого успели зажить. Это значит, что человек после операции жил — иногда годами [1, 3].
По современным оценкам, в некоторых популяциях выживаемость после трепанации превышала 60–70% [14, 16]. Для первобытной хирургии без антисептиков, анестезии и представлений о стерильности — результат неожиданно высокий. О чем думали при этом врачеватели, мы можем только догадываться: болезнь объяснялась проникновением злых духов, и отверстие в черепе должно было дать им выход.
Паппирус, Гиппократ и первое описание ауры
Первые письменные свидетельства о мигрени обнаружены в египетском папирусе Эберса (XVI век до н. э.) [2]. Там описаны боли в голове с тошнотой и светобоязнью, а лечение сочетает лекарственные растения с ритуалами. Концепция прагматичная: пробуем всё, что работает, и не особо объясняем, почему.
Понастоящему переворот произошёл с Гиппократом (около 460–370 до н. э.). Он первым потребовал объяснять болезни без духов и богов — только через наблюдение. В нескольких клинических описаниях он упоминает пациентов, у которых перед болью в голове появляются мерцающие зрительные нарушения [3, 8]. Большинство историков медицины считают это первым описанием мигренозной ауры.
Гален (129–216 н. э.) дал болезни имя. «Гемикрания» — от греческих слов «половина» и «череп» — точно описывает то, что видит врач: боль с одной стороны головы, приступообразная, мучительная. Через латынь и французский язык слово трансформировалось в современное migraine [7, 8]. Гален же предложил объяснение через гуморальную теорию: избыток определённой жидкости в голове — источник страдания. Это в свою очередь привело к еще одному очень распространенному в те времена методу лечения– кровопусканию.
Тысяча лет кровопускания
Если в голове скапливается лишняя кровь — её нужно удалить. Если застоялась желчь — применяем слабительное. Кровопускание, венесекция, пиявки — всё это не было жестокостью. Это была последовательная логика: убираем лишнее, восстанавливаем баланс.
Гален рекомендовал кровопускание при некоторых формах гемикрании. Авиценна (980–1037) в «Каноне врачебной науки» систематизировал подходы к головной боли, описал разные её типы и, что примечательно, подчеркнул: к инвазивным вмешательствам следует прибегать только при самых тяжёлых, резистентных случаях [4, 8]. Это раннее, почти современное представление о показаниях.
Каутеризация — прижигание кожи в области висков или затылка — распространилась от Средиземноморья до Персии. Идея та же: создать воспаление снаружи, чтобы «оттянуть» патологию изнутри. С позиции сегодняшней физиологии — бессмыслица. Но стойкость метода на протяжении столетий говорит о том, что у части пациентов это, повидимому, работало — скорее за счёт плацебо или просто неправильного диагноза.
ХIX-XX века: от сосудов к нейронам
Мигрень становится отдельным заболеванием
В XIX веке медицина начала задавать принципиально другие вопросы. В 1873 году английский невролог Эдвард Лайвинг опубликовал монографию «On Megrim, SickHeadache andSome Allied Disorders» — один из первых систематических трудов о мигрени. Лайвинг считал её «нервной бурей» (nerve storm): наследственно обусловленной дисфункцией нервной системы, а не сосудистой патологией. Это была смелая позиция для своего времени. Ей не поверили — сосудистая теория была убедительнее.
Сосудистая теория и первые операции
К концу XIX века большинство врачей сошлись на следующей модели: мигрень — это сосудистое заболевание. Сначала спазм интракраниальных артерий вызывает ауру и очаговые симптомы, затем дилатация экстракраниальных сосудов порождает пульсирующую боль [5, 19, 20]. Логика красивая. И, что немаловажно, хирургически удобная: если виноваты сосуды, их можно перевязать. Первыми под нож пошли ветви поверхностной височной артерии. Хирурги предполагали, что устранение пульсации снимет боль. Контрольных групп не было, диагнозы не были стандартизированы, а часть пациентов, вероятно, страдала вторичными цефалгиями. Объект вмешательства расширялся: перевязка ветвей наружной сонной артерии, в самых тяжёлых случаях — общей сонной. К середине XX века накопилось достаточно данных, чтобы признать: воспроизводимого эффекта нет [5, 19, 20]. Сосудистые операции тихо исчезли из практики.
Кушинг и симпатэктомии
Начало XX века — эпоха Харви Кушинга, основателя современной нейрохирургии. Его работы по внутричерепной гипертензии привели к простой, но ошибочной идее: а что если хроническая головная боль — тоже следствие повышенного давления? Часть хирургов начала выполнять декомпрессивные трепанации и вентрикулярные пункции пациентам с тяжёлыми цефалгиями [17]. Когда появились первые методы нейровизуализации, выяснилось, что у многих из этих больных были опухоли или гидроцефалия. При первичной мигрени никаких структурных изменений нет, и от деструктивных подходов пришлось отказаться.
Наиболее мощное влияние на хирургию мигрени первой половины XX века оказал американский невролог Гарольд Вольфф. Используя ангиографию и прямую пальпацию поверхностной височной артерии во время приступов, он сформулировал классическую вазомоторную теорию: приступ — двухфазный сосудистый процесс [20]. Теория была настолько убедительной, что на несколько десятилетий определила весь мировой мигренологический мейнстрим.
Если сосуды под контролем вегетативной нервной системы — значит, нужно воздействовать на симпатику. Начались эксперименты с шейной симпатэктомией: пересечение верхнего шейного симпатического узла, удаление участков симпатического ствола. Первые публикации звучали обнадёживающе. Потом выяснилось, что эффект непостоянен, а осложнения — синдром Горнера, вазомоторные расстройства, нейропатические боли — вполне постоянны [15, 16]. К концу 1960х симпатэктомии при мигрени перестали делать. Но именно тогда хирурги впервые стали думать не о самой боли, а о механизме её появления — даже если сами операции себя не оправдали.
Московиц переворачивает доску
В начале 1980х американский нейробиолог Майкл Московиц провёл серию экспериментов, которые переопределили понимание мигрени. Он показал: ключевое событие приступа — активация чувствительных волокон тройничного нерва, иннервирующих сосуды твёрдой мозговой оболочки. В ответ выделяются нейропептиды — прежде всего CGRP, субстанция P и нейрокинин А. Это вызывает нейрогенное воспаление, периферическую сенситизацию и активацию центральных ноцицептивных структур [18].
Сосудистые изменения при мигрени — не причина боли, а следствие нейрональной активации. Это переопределило болезнь: мигрень как нейробиологическое, а не сосудистое заболевание [14, 15]. Для хирургии это означало переориентацию от сосудов к нервным структурам. Именно тогда начали формироваться два направления, которые в XXI веке стали основой хирургического лечения мигрени.
Случайное открытие и новая хирургия мигрени
Косметическая операция, изменившая нейрохирургию
В конце 1990х американский пластический хирург Бахман Гуюрон делал обычную косметическую операцию на лбу — коррекцию надбровья с резекцией мышцы corrugatorsupercilii. Ничего особенного. Но несколько пациентов после этого вернулись с неожиданным сообщением: у них прошли многолетние приступы мигрени.
Сначала это казалось совпадением. Потом — закономерностью. В 2000 году Гуюрон опубликовал первое исследование: декомпрессия надглазничного и надблокового нервов у пациентов с хронической мигренью даёт значимый клинический эффект [21–24]. Гипотеза простая: мышца механически сдавливает чувствительные нервы. Хроническое раздражение создаёт постоянный поток болевых импульсов, который запускает тригеминоваскулярный каскад. Убираем компрессию — убираем триггер.
Это было неожиданно. Неврологическое сообщество отнеслось к идее скептически: мигрень — болезнь центральной нервной системы, при чём здесь мышца на лбу? Но результаты повторялись в независимых центрах, и в конечном счёте их стало невозможно игнорировать. Впоследствии Гуюрон расширил первоначальную концепцию: у разных пациентов компрессия возникает в разных местах. Так появилась карта триггерных зон [21–24].
Фронтальная зона — самая изученная. Надглазничный и надблоковый нервы проходят через толщу мышц corrugator и depressor supercilii, иногда через узкие костные вырезки надглазничного края. Операция: миотомия мышц, расширение костного канала при необходимости. Именно эта зона изучена в большинстве клинических исследований.
Височная зона. Скуловисочный нерв или ушновисочный нерв в тесном контакте с поверхностной височной артерией. Постоянная пульсация сосуда — возможный источник раздражения. Операция при этой локализации принципиально отличается от сосудистых вмешательств прошлого: цель — не снизить кровоток, а устранить конкретный сосудистонервный конфликт [25–34].
Затылочная зона. Большой затылочный нерв проходит через полуостистую мышцу головы, сухожильную дугу трапециевидной мышцы и тесно прилежит к затылочной артерии. Операция включает последовательное освобождение нерва, миотомию мышечных волокон и, при необходимости, мобилизацию или перевязку артерии.
Риногенные зоны. У части пациентов искривлённая перегородка носа или гипертрофированные раковины создают контакты, активирующие первую и вторую ветви тройничного нерва. Показания крайне ограничены: только при наличии объективных анатомических находок [25–34].
Что показывает доказательная база
За двадцать лет данных накопилось немало. Крупный метаанализ 2024 года За двадцать лет накопилось немало данных. Крупный метаанализ 2024 года показал снижение среднего балла MIDAS с 57 до 20 и интенсивности боли с 8,3 до 4,1 по ВАШ [52]. Доля пациентов с регрессом боли более чем на 50% в ряде серий достигала 80–95%.
Вместе с тем ограничения очевидны: большинство исследований одноцентровые, критерии отбора существенно различаются, рандомизированных контролируемых исследований с достаточной мощностью мало [52]. Международные неврологические общества пока не включили декомпрессию в стандартные рекомендации — не потому что она не работает, а потому что качество имеющихся доказательств остаётся недостаточным для универсальных выводов.
Для пациентов с определённым фенотипом — выраженной болью в локальной зоне, положительным ответом на диагностическую блокаду местным анестетиком, подтверждённой компрессией при МРТнейрографии — декомпрессия может быть очень хорошим вариантом. Но предсказать заранее, кому именно поможет, попрежнему непросто.
Техника за эти годы существенно изменилась. Эндоскопический доступ вместо широких разрезов, микрохирургическая техника, интраоперационный ультразвук, МРТнейрография высокого разрешения для предоперационного планирования. Критерии отбора тоже усложнились: блокада местным анестетиком как предиктор успеха, ботулинотерапия как тест на периферический компонент, количественное сенсорное тестирование в специализированных центрах.
Нейромодуляция: хирургия без разрушения
Смена парадигмы
Деструктивные операции ушли в прошлое — и это хорошо. Пересечение нерва навсегда снимает боль в зоне его иннервации, но параллельно создаёт онемение, дизестезии и собственную нейропатическую боль, нередко более тяжёлую, чем исходная мигрень. Нейромодуляция предложила другой путь: не разрушать структуру, а изменять её функцию. Временно, обратимо, с возможностью подбора параметров.
Принцип прост: электрические импульсы заданной частоты и амплитуды меняют активность болевых сетей. Не убирают нерв — перепрограммируют сигнал. Тригеминоваскулярная теория дала мишени: тройничный нерв, его ветви, шейные структуры и центральные пути обработки боли.
Стимуляция затылочного нерва (ONS): самый изученный метод
Теоретическое обоснование появилось из физиологии. В верхних шейных сегментах спинного мозга (С1–С3) расположено нисходящее ядро тройничного нерва, волокна верхних шейных сегментов и волокна тройничного нерва здесь тесно переплетаются. Этот тригеминоцервикальный комплекс (ТЦК) — переключает боль головы и шеи на пути к высшим центрам [40–42, 49–51]. Если модулировать входящую импульсацию через затылочные нервы, можно изменить активность всего ТЦК. Эксперименты подтвердили: стимуляция С1 вызывает парестезии в зоне тройничного нерва у человека — прямое свидетельство взаимодействия систем [49]. У пациентов с хронической кластерной головной болью на фоне ONSнормализовался метаболизм в центральных болевых структурах по данным ПЭТ [49]. Аналогичные данные получены у больных мигренью [50, 51].
Методика. Электроды для стимуляции затылочных нервов проводятся подкожно в затылочной области и соединяются с генератором импульсов, который имплантируется в подключичной или поясничной областях. Пациент чувствует лёгкие парестезии в затылке — и в большинстве случаев именно это ощущение коррелирует с обезболивающим эффектом. Однако современные виды стимуляции (залповая, высокочастотная и др.) могут обеспечить обезболивающий эффект и без какихлибо ощущений.
Клинические данные накапливались постепенно. Исследования ONSTIM, PRISM и SUNCHIES показали значимое снижение числа дней с головной болью у большей части пациентов [40–42]. Долгосрочные наблюдения (2 и более лет) показывают устойчивый эффект примерно у 50–60% пациентов [53]. В Европе ряд систем получил маркировку CE. Большинство национальных обществ рекомендуют ONS при хронической рефрактерной мигрени после исчерпания возможностей медикаментозной терапии. Наша позиция несколько смелее. Учитывая хороший профиль безопасности и данные о том, что результаты существенно лучше при более раннем применении, нейромодуляцию стоит рассматривать уже при неэффективности профилактики первой и второй линии — в том числе как альтернативу повторным инъекциям ботулотоксина. Пациент вправе выбирать между этими стратегиями, получив полную информацию о каждой.
Рисунок 1. Схематическое изображение стимуляции затылочных нервов.
Стимуляция крылонёбного ганглия
Крылонёбный ганглий — небольшая парасимпатическая структура в крылонёбной ямке — соединён с тройничным нервом, содержит чувствительные, вегетативные и симпатические волокна и прямо вовлечён в развитие краниальных вегетативных симптомов при мигрени и кластерной боли.
Для имплантации разработана небольшая нейростимуляционная система, устанавливаемая трансоральным доступом (Рис 2.). Пациент активирует стимуляцию при развитии приступа с помощью внешнего пульта. В рандомизированном исследовании 68% пациентов с имплантированными устройствами достигли острого или профилактического ответа; полное или значительное облегчение при стимуляции — 67% против 7% при имитации стимуляции; снижение частоты атак на 50% и более — у 40% пациентов. Стоит отметить, что в отличие от стимуляции затылочных нервов, которая оказывает преимущественно профилактическое воздействие и уменьшает количество приступов, ЭС крылонебного ганглия обладает как абортивным, так и профилактическим действием. Доказательная база для мигрени менее обширна, чем для кластерной боли, но клинические данные обнадёживают.
Рисунок 2. Схематическое изображение стимуляции крылонебного ганглия слева.
Накожная стимуляция надглазничного нерва (устройство Cefaly)
Самый доступный и наименее инвазивный вариант. Устройство крепится на лоб, стимулирует надглазничный и надблоковый нервы через кожу. Ключевое исследование — многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование PREMICE: через три месяца активной стимуляции число дней с мигренью снизилось с 6,94 до 4,88, доля пациентовответчиков — 38,1% против 12,1% в группе имитации [44]. Устройство получило одобрение FDA для профилактики и острого лечения мигрени, хорошо переносится и не имеет системных побочных эффектов. Ограничение: эффект умеренный, подходит для пациентов с лёгкими и средними формами или как дополнение к другому лечению.
Стимуляция блуждающего нерва (VNS)
Блуждающий нерв влияет на болевые пути через несколько механизмов: активацию нисходящих ингибиторных систем, подавление высвобождения CGRP и модуляцию воспалительных медиаторов. Неинвазивное устройство прикладывается к шее в проекции нерва.
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований 2023 года показал значимое влияние неинвазивной VNS на долю пациентовответчиков (снижение числа дней с болью ≥50%) [54]. FDA одобрило устройство для острого лечения мигрени и профилактики — одно из немногих неинвазивных устройств с таким статусом. Профиль безопасности хороший: редкие нежелательные явления — местный дискомфорт, першение в горле, осиплость голоса на период стимуляции [45, 46].
Транскраниальная магнитная стимуляция (TMS) и неинвазивные методы
Одиночный магнитный импульс над затылочной корой (sTMS) прерывает кортикальное распространение депрессии — предполагаемый нейрофизиологический субстрат ауры. Устройство eNeura получило одобрение FDA для лечения мигрени с аурой. Систематические обзоры подтверждают эффективность в купировании приступов с аурой; данные по профилактике менее убедительны.
Обзор Международного общества головной боли 2025 года [53] систематизировал показания для всех неинвазивных нейромодуляционных устройств, включая применение у детей, при вестибулярной мигрени, менструальной мигрени и мигрени, ассоциированной с избыточным приёмом анальгетиков. Устройства признаны безопасными, хорошо переносимыми и свободными от лекарственных взаимодействий — что особенно важно для пациентов с множественной сопутствующей патологией.
Современное состояние и перспективы
Где мы находимся сейчас
Универсального метода для рефрактерной мигрени нет. Скорее всего, дело в том, что «рефрактерная мигрень» — не единое заболевание, а гетерогенная группа с разными механизмами и мишенями [56, 57].
У одних пациентов доминирует периферический компонент: активная компрессия нервов, выраженная периферическая сенситизация. Для них декомпрессия может дать отличный результат. У других ведущий механизм — центральная дисфункция болевых сетей: периферическое вмешательство даст минимум, а нейромодуляция — больший шанс. У третьих существенную роль играет нейровоспаление или патология ствола мозга — и здесь оптимальные мишени ещё не определены.
Это объясняет вариабельность результатов в литературе. Когда разные подгруппы пациентов смешаны в одну выборку, средний эффект оказывается умеренным — хотя в правильно отобранной подгруппе он может быть значительным.
Чего не хватает
Качество доказательной базы остаётся недостаточным для уверенных выводов. Главная проблема — ослепление. Как провести двойное слепое исследование операции? Пациент знает, что ему имплантировали электрод; хирург знает, что он делал. Для нейромодуляции частичное решение найдено: «активная» и «плацебо стимуляция», особенно в случае применения беспарестезийных волн стимуляции (например, залповой или высокочастотной). Для декомпрессии нервов — пока нет убедительного дизайна.
Дополнительная сложность — критерии отбора. Без биомаркеров или надёжных предикторов эффективности для каждого из методов, любой результат будет содержать существенный процент «неправильно отобранных» пациентов, которые заведомо не ответят. Это размывает среднюю эффективность даже работающего метода.
Нейровизуализация высокого разрешения, МРТнейрография, количественное сенсорное тестирование и, в перспективе, биомаркеры CGRP — вот что должно изменить ситуацию с отбором пациентов в ближайшие годы [53, 55].
Из наиболее перспективных технологических направлений — замкнутые (closedloop) системы нейростимуляции, которые автоматически корректируют параметры в ответ на биологические сигналы. А также сочетание нейромодуляции с антиCGRP терапией: синергизм, который пока почти не изучен, но логически обоснован.
Заключение
История хирургии мигрени — это история ошибок и открытий, которые почти никогда не приходили туда, куда их ждали. Никто не планировал находить связь между косметической операцией на лбу и мигренью, никто не рассчитывал, что стимуляция затылочных нервов повлияет на внутримозговые болевые пути и центры глубоких структур головного мозга, но тригеминоцервикальный комплекс сыграл здесь решающую роль. Каждая большая теория — гуморальная, сосудистая, вазомоторная, нейрогенная — порождала свои операции, большинство из которых потом были оставлены, но именно этот путь привёл к современной нейромодуляции: функциональной, обратимой, адаптируемой к конкретному пациенту. Деструкция уступила место диалогу с нервной системой.
Для пациентов с рефрактерной мигренью хирургические методы сегодня — реальная терапевтическая опция с растущей доказательной базой. Главный вопрос сегодня это не вопрос «работает ли это?», а вопрос «для кого и когда этот конкретный метод?» — и поиск ответа продолжается.
Не хватает пока одного: надёжных биомаркеров, которые позволят заранее сказать конкретному пациенту, подойдёт ли ему декомпрессия или ONS. Когда такие маркеры появятся, хирургия мигрени станет понастоящему прецизионной.
