Резюме
Введение. Недержание газов и/или кала часто ассоциировано с повреждение анального сфинктера и половых нервов после физиологических родов. Частота послеродовой анальной инконтинеции (АИ) варьируется от 3,8% до 19,4%. Нейростимуляция крестцовых корешков (сакральная нейростимуляция, SNRS) является одним из методов лечения АИ, при неэффективности иных методов лечения. Несмотря на распространенность и доказанную эффективность данного метода в лечении анальной инконтиненции различного генеза вопрос о предикторах эффективности нейростимуляции остается открытым. Данное исследование направлено на оценку эффективности SNRS у женщин с послеродовой дисфункцией анального сфинктера в зависимости от наличия разрыва анального сфинктера в анамнезе.
Материалы и методы. Было проведено ретроспективное наблюдательное исследование, направленное на оценку эффективности сакральной электростимуляции у женщин с послеродовой анальной инконтиненцией (АИ). Пациенток распределяли на две клинические подгруппы: группа 1 — пациентки с клинически значимой АИ без разрыва анального сфинктера; группа 2 — пацинетки с клинически значимой АИ с разрывом анального сфинктера
Основным параметром, по которому определяли успешность лечения, служило изменение степени недержания по шкале Wexner. Терапевтический ответ считался достигнутым при снижении выраженности симптомов не менее чем на 50% относительно исходного уровня. Состояние пациенток оценивали в динамике — через 3, 6 и 12 месяцев после имплантации.
Дополнительными, вторичными, критериями выступали показатели качества жизни и сексуального благополучия, определённые с использованием валидизированных опросников FIQL и PISQ.
Результаты. У пациенток без разрыва сфинктерного комплекса наблюдались выраженные улучшения по всем ключевым шкалам. За год после начала стимуляции среднее значение Wexner уменьшилось с 14,5±2,0 до 4,25±3,3 (p=0,0001). Показатели PISQ снизились с 23,375±3,8 до 9,375±3,1 (p=0,0003), что отражает позитивную динамику сексуальной функции. Средний балл FIQL увеличился с 1,76±0,18 до 3,575±0,4 (p=0,0062), что соответствует существенному росту качества жизни у данной группы.Таким образом, наличие анатомического дефекта сфинктера существенно ограничивает эффективность метода, хотя определённые клинические улучшения у этих пациенток также фиксируются.
Заключение. Сакральная нейростимуляция демонстрирует выраженное улучшение контроля дефекации у женщин с послеродовыми повреждениями анального сфинктера. Наибольший терапевтический эффект наблюдается у пациенток, у которых не выявлено структурного разрыва сфинктерного аппарата: степень инконтиненции по шкале Wexner снижается в среднем на 70% по сравнению с 13% в группе с разрывом; показатели PISQ улучшаются на 60% против 21%; параметры FIQL — на 51% против 12,5%.
С учётом столь высокой эффективности процедуры при сохранённой анатомической целостности сфинктера, а также ограниченной диагностической ценности длительного тестового периода у пациенток, страдающих преимущественно недержанием жидкого стула и газов, представляется оправданным рассматривать возможность прямой имплантации стимуляционной системы без предварительного тестового этапа для перечисленных категорий больных.
Введение
Физиологическое родоразрешение может приводить к повреждению мышц анального сфинктера и нервных структур тазового дна, что проявляется различными нарушениями функции тазовых органов (НФТО), включая недержание газов и/или кала — анальную инконтиненцию (АИ), а также формирование хронического болевого синдрома в области промежности [1]. Согласно литературным данным, разрывы сфинктерного комплекса осложняют около 3,8% всех вагинальных родов, но при наличии отягощающих факторов — таких как наложение акушерских щипцов, применение вакуум-экстрактора, эпизиотомия или разрывы промежности III–IV степени — частота возрастает почти до 19,4% [2]
При этом даже при отсутствии явных разрывов мягких тканей длительный или стремительный родовой период, а также натяжение нервных стволов могут вызывать скрытые повреждения сфинктера или нейропатию, которые клинически проявляются спустя время. Ряд исследований свидетельствует, что у примерно одной трети первородящих выявляются ранее не диагностированные нарушения анатомии или функции сфинктерного аппарата [3]
Такие травмы приводят к комплексу симптомов — от ложных позывов (тенезмов) и эпизодов недержания до хронической тазовой боли, зачастую сопровождающейся диспареунией. Эти проявления существенно ухудшают качество жизни, ограничивают бытовую и социальную активность женщины и затрудняют уход за новорождённым ребёнком [1]
Консервативные и реабилитационные подходы — такие как изменение образа жизни, корректировка рациона, тренировка мышц тазового дна, применение методов биологической обратной связи — традиционно являются первым этапом лечения послеродовой дисфункции сфинктерного аппарата. Однако при выраженной или стойкой анальной инконтиненции их эффективности бывает недостаточно, и возникает необходимость в хирургической коррекции. Наиболее распространённым оперативным вмешательством остаётся сфинктеропластика, но её долговременные результаты нередко снижаются: у значительного числа пациенток спустя несколько лет наблюдается возврат симптомов, что стимулирует поиск альтернативных терапевтических решений [3].
За последние десятилетия сакральная нейромодуляция заняла значимое место в лечении рефрактерного анального недержания [4]. Метод электростимуляции крестцовых корешков (SNRS, sacral nerve root stimulation) предусматривает имплантацию электрода в области крестца, чаще всего на уровне корешка S3, с подачей постоянных электрических импульсов, влияющих на рефлекторные дуги, участвующие в контроле аноректальной функции [5]. Хотя механизмы действия SNRS полностью не раскрыты, предполагается, что стимуляция улучшает активность внешнего анального сфинктера, усиливает функциональные возможности мышц тазового дна и повышает пороги чувствительности прямой кишки [6].
Метод относится к малоинвазивным, обратимым и хорошо переносимым вмешательствам и рассматривается как один из ведущих способов терапии АИ при отсутствии эффекта от консервативных методов [7]. Согласно данным Thin NN и соавт., даже при наличии анатомических повреждений сфинктерного комплекса у женщин возможно достижение значимого улучшения контроля дефекации при использовании SNRS [4]. Кроме того, нейромодуляция способна уменьшать выраженность тазовой боли, что связывают с модификацией афферентных болевых путей [4].
Крупнейшее исследование, проведённое при участии FDA, показало, что пробная стимуляция была успешной у 90% из 133 пациентов; постоянные системы были установлены 120 из них. Терапевтический эффект отмечен у 83% больных, причём у 41% инконтиненция исчезла полностью. Спустя два года после имплантации у 85% пациентов улучшение сохранялось [7].
Данные литературы, а также наши собственные наблюдения подтверждают, что SNRS обеспечивает выраженные клинические улучшения у женщин с послеродовым недержанием кала и газов [8]. Метод эффективно снижает частоту эпизодов инконтиненции и повышает способность к произвольному контролю дефекации [4].
Несмотря на широкую распространённость сакральной нейростимуляции, остаётся нерешённым вопрос о факторах, определяющих успешность лечения. В частности, недостаточно изучено, как наличие разрыва анального сфинктера влияет на результативность метода. В связи с этим нами проведено исследование, целью которого стало определение эффективности SNRS у женщин с послеродовой дисфункцией анального сфинктера с учётом наличия либо отсутствия сфинктерного дефекта в анамнезе.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное исследование эффективности SNRS у женщин с послеродовой дисфункцией анального сфинктера за период с 2021 по 2023гг.
Критерии включения:
- Возраст пациентки ≥ 18 лет;
- Больные с нарушением функции тазовых органов в виде недержания газов и/или кала;
- Неэффективность адекватной консервативной терапии сроком не менее 3 месяцев.
Критерии невлючения:
- Наличие эндогенных психических заболеваний;
- Наличие абсолютных показаний для проведения сфинктеропластики или иной «анатомической» операции;
- Отказ от участия в исследовании на любом из этапов исследования.
Ключевыми точками для оценки состояния пациенток были следующие: до операции, в ранний послеоперационный (п/о) период (1-2 недели после операции), спустя 3, 6 и 12 месяцев после операции.
Состояние пациенток оценивалось по:
- Wexner Score – шкала оценки недержания кала в баллах от 0 до 20, где 0 – нет признаков недержания, а 20 – постоянное недержание как газов, так и жидкого и твердого стула с необходимостью использования прокладок или памперсов и с сильным влиянием на стиль жизни;
- PISQ-IR (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence SexualQuestionnaire, IUGA-Revised) – опросник оценки сексуальной функции у пациентов с НФТО от 2 до 36 баллов, где 2 это нет проявлений сексуальной дисфункции, а 36 – очень выраженная сексуальная дисфункция;
- FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life Scale) – шкала оценки качества жизни, связанное с недержанием кала, в котором содержатся 29 вопросов по оценке качества жизни, на каждый из которых можно дать ответ от 1 (полностью согласен) до 4 (полностью не согласен), результатом является среднее значение этих ответов. Чем выше количество баллов, тем выше качество жизни пациенток.
Анализ полученных данных проводился в программе «Statistica» с использованием непараметрических показателей. Проверку статистической значимости результатов проводили с использованием непараметрических процедур (критерий Крускала-Уоллиса, Вилкоксона, конкорданция Кендалла). Критическим уровнем статистической значимости был принят p <0,05.
В исследование вошли 13 пациенток, прооперированных в период с января 2021 по декабрь 2023гг. Средний возраст пациенток составил 32±9 полных лет. Время с момента появления симптомов до операции составило от 8 месяцев до 11 лет, в среднем 48 месяцев. Пациентки были разделены на 2 группы. Группа 1 – пациентки без разрыва анального сфинктера (8 пациенток), группа 2 – пациентки с разрывом сфинктера в анамнезе (5 пациенток), без абсолютных показаний к проведению сфинктеропластики (2 пациентки), а также с сохранением симптомов после проведения реконструктивной операции (2 пациентки), или отказавшиеся от данной операции (1 пациентка). Разрыв сфинктера определялся врачом-проктологом на основании физикального осмотра. Показания к нейростимуляции ставили также совместно с врачом проктологом на основании клинико-анамнестических данных, проведенного ранее консервативного, и в некоторых случаях хирургического лечения.
Все стадии исследования соответствовали законам Российской федерации, международным этическим нормам, одобрение локального этического комитета не требуется, все участники исследования дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании и публикации.
При оценке однородности групп, статистически значимых различий между ними не выявлено. Среднее дооперационное значение степени инконтиненции по шкале Wexner в обеих группах составило 14,6±2,0 баллов (в группе 1 – 14,5±2,0 баллов; в группе 2 – 14,8±2,3 баллов), по опроснику PISQ среднее значение до лечения – 22,4±3,9 балла (группа 1 – 23,375±3,8 баллов; группа 2 – 20,8±4,0 баллов), и по шкале FIQL среднее – 1,78±0,2 баллов (группа 1 – 1,76±0,18; группа 2 – 1,82±0,23).
Пациенткам обеих групп проводилась имплантация электродов для стимуляции крестцовых корешков через отверстие S3 с одной или двух сторон (рис.1,2), или в крестцовый канал трансхиатально или ретроградно в зависимости от анатомии крестца и клинической картины. На выбор стороны стимуляции влияли такие факторы как степень развития крестцовых отверстий, желание и образ жизни пациента, визуализируемость отверстия S3 на рентгене. Значимой разницы в эффективности стимуляции в зависимости от стороны стимуляции нами выявлено не было. Необходимо отметить, что двустороннюю стимуляцию мы применяли только в 2 случаях, когда недержанию сопутствовала двустороння тазовая боль. В случае боли с одной стороны, электрод устанавливали с той же стороны, при отсутствии боли, у женщин только АИ сторона определялась вышеназванными факторами.
После проведения успешного тестового периода пациенткам имплантировался подкожный генератор импульсов в верхнеягодичную область. Для стимуляции использовали, как правило, специализированную под сакральную стимуляцию, систему InterStim II (фирмы Medtronic), но у пациенток с двусторонней тазовой болью в связи с необходимостью в имплантации двух электродов, применяли двухканальные системы (Montage фирмы Boston Scientific, а также Medtronic Intellis).
Рис. 1. 3D-реконструкция КТ крестца и копчика пациентки с имплантированным электродом для нейростимуляции S3 корешка слева по поводу послеродовой АИ.
Рис 2. Рентгенограмма крестца в боковой проекции. Электрод располагается между 3 и 4 крестцовыми позвонками
Результаты
В ходе статистической обработки полученных данных установлено, что в первой группе пациенток наблюдалось как клинически, так и статистически значимое уменьшение выраженности симптомов анальной инконтиненции. Среднее значение по шкале Wexner снизилось с предоперационных 14,5±2,0 до 4,25±3,3 через 12 месяцев после внедрения системы нейростимуляции (p=0,0001), что указывает на выраженный терапевтический эффект.
Параллельно отмечено улучшение параметров сексуальной функции: показатели опросника PISQ уменьшились с 23,375±3,8 до 9,375±3,1 (p=0,0003). Существенные изменения затронули и качество жизни — средний балл FIQL увеличился с 1,76±0,18 до 3,575±0,4 спустя год после начала стимуляции (p=0,0062).
Пошаговая динамика всех измерений в ключевых временных точках, а также визуализация изменений симптомов представлена в таблице 31 и на рисунках №3 и №5.
|
Шкала |
До операции |
В ранний п/о период |
3 месяца после операции |
6 месяцев после операции |
12 месяцев после операции |
P-value |
|---|---|---|---|---|---|---|
|
Wexner |
14,5±2,0 |
6,25±2,9 |
4,625±3,3 |
4,25±3,3 |
4,25±3,3 |
0,0001 |
|
PISQ |
23,375±3,8 |
10,0±2,6 |
9,75±2,8 |
9,375±3,1 |
9,375±3,1 |
0,0003 |
|
FIQL |
1,76±0,18 |
3,50±0,59 |
3,51±0,53 |
3,55±0,46 |
3,575±0,4 |
0,0062 |
Рис.3 Динамика выраженности симптомом в группе 1
В группе с разрывом сфинктера нейростимуляция оказалась не столь эффективна. По шкале Wexner среднее значение баллов снизилось с 14,8±2,3 до 13,0±2,8 [p=0,1]. По опроснику PISQ – с 20,8±4,0 до 16,6±2,7[p=0,04]. По шкале FIQL – с 1,82±0,23 до 2,08±0,56 [p=0,1].. Баллы в каждой ключевой точке, а также динамика выраженности заболевания представлена в таблице №2, рисунках №4 и №5.
|
Шкала |
До операции |
В ранний п/о период |
3 месяца после операции |
6 месяцев после операции |
12 месяцев после операции |
P-value |
|---|---|---|---|---|---|---|
|
Wexner |
14,8±2,3 |
13,6±2,3 |
13,0±2,8 |
13,0±2,8 |
13,0±2,8 |
0,1 |
|
PISQ |
20,8±4,0 |
17,2±2,60 |
16,6±2,7 |
16,6±2,7 |
16,6±2,7 |
0,04 |
|
FIQL |
1,82±0,23 |
2,06±0,57 |
2,08±0,59 |
2,1±0,58 |
2,08±0,56 |
0,1 |
Рис.№4 Динамика выраженности симптомом в группе 2
Рис.5. Диаграмма динамики выраженности симптомом по данным опросников и шкал в группах 1 и 2
Таким образом, в первой группе, включавшей пациенток без клинически выявляемого нарушения структуры сфинктерного аппарата анального канала, сакральная нейростимуляция продемонстрировала высокую эффективность: улучшение по шкале Wexner составило в среднем 70%, по опроснику PISQ — 60%, а по показателю FIQL — 51%.
Во второй группе, где имелся разрыв сфинктера, динамика была выражена значительно слабее. Ни одна из пациенток не достигла порога улучшения ≥50%, а средние показатели изменения симптомов распределились следующим образом: улучшение по Wexner — 13%, по PISQ — 21%, по FIQL — 12,5%. Статистическую значимость удалось подтвердить лишь для показателей сексуальной функции; различий по степени инконтиненции и качеству жизни выявлено не было.
При этом важно учитывать, что часть пациенток с разрывом сфинктера ранее перенесли сфинктеропластику с недостаточным результатом, а повторное вмешательство им не показано, либо изначально реконструктивная операция не являлась оптимальным вариантом. В подобных случаях сакральная нейростимуляция может выступать фактически единственным доступным методом уменьшения выраженности энкопреза и повышения качества жизни. Следует подчеркнуть, что данные о долгосрочной эффективности SNRS у пациентов этой категории пока ограничены.
Обсуждение
Механизмы воздействия электростимуляции крестцовых корешков до конца не изучены, что во многом связано с её эффективностью при клинически различающихся состояниях — от энкопреза до проктогенных запоров [4]. Считается, что воздействие SNRS реализуется через многоуровневую нейромодуляцию: стимуляция влияет как на сегментарные структуры спинного мозга, так и на супраспинальные центры, что приводит к перестройке нисходящей регуляции аноректальной функции. Предполагается, что терапевтический эффект обусловлен не прямой активацией или подавлением отдельных нервных путей, а восстановлением баланса между симпатическим и парасимпатическим звеньями вегетативной иннервации.
Существовали предположения, что наличие повреждения сфинктерного аппарата может снижать эффективность нейромодуляции, однако данные ряда исследований опровергли эту точку зрения [4]. Тем не менее в нашем анализе пациенты с разрывом сфинктера демонстрировали существенно более скромный ответ на лечение, что подчёркивает важность анатомической сохранности сфинктерного комплекса.
Отдалённые результаты нейромодуляции выглядят весьма многообещающими: систематические обзоры с длительностью наблюдения более трёх лет показывают, что улучшение контроля дефекации и снижение выраженности симптомов сохраняются у большинства пациентов, параллельно удерживается и высокий уровень качества жизни [9]. На фоне таких данных закономерно возникает интерес к оптимальным срокам проведения операции после появления первых симптомов. При этом следует учитывать, что в перспективе возможны повторные вмешательства, связанные, например, с заменой генератора или необходимостью коррекции положения электрода при его миграции [10].
Несмотря на необходимость периодических проверок, SNRS остаётся надёжным, малотравматичным и реверсивным методом, который способен заменить более инвазивные операции или служить их дополнением. Перспективные исследования должны быть направлены на оценку отдалённых результатов и сравнение эффективности SNRS с сфинктеропластикой при различных анатомических вариантах повреждений сфинктера. В целом, стимуляция сакральных корешков значительно расширяет возможности лечения послеродовых повреждений сфинктерного комплекса, снижает выраженность энкопреза, уменьшает болевой синдром и улучшает качество жизни пациенток [11].
Отдельного внимания заслуживают клинические наблюдения во время тестового периода. Уже к концу первой–второй недели стимуляции обычно отмечается уменьшение эпизодов каломазанья, улучшение чувства наполнения прямой кишки, восстановление нормального позыва и удержание стула плотной консистенции. Однако способность удерживать мягкий и жидкий стул, а также газы, формируется, как правило, лишь ко второй–третьей месяцу стимуляции. Учитывая, что длительный тестовый период существенно повышает риск инфекционных осложнений, его применение у пациенток, жалобы которых ограничиваются недержанием жидкого стула и газов, представляется малоцелесообразным.
Кроме того, высокая эффективность стимуляции у женщин без анатомического дефекта сфинктера ставит под сомнение необходимость проведения полноценного тестового этапа и для этой категории пациенток.
Ограничениями настоящего исследования следует считать небольшое число включённых пациенток, сравнительно короткий период наблюдения, отсутствие универсальных и полностью объективных инструментов оценки выраженности инконтиненции, а также ретроспективный дизайн, который накладывает методологические ограничения на интерпретацию результатов.
Заключение
Сакральная нейростимуляция (SNRS) демонстрирует значительный терапевтический потенциал в коррекции энкопреза у женщин с послеродовыми повреждениями анального сфинктера. Согласно полученным данным, у пациенток без разрыва сфинктерного комплекса нейромодуляция обеспечивает выраженное улучшение состояния: снижение выраженности симптомов составляет в среднем 70% по шкале Wexner, 60% по опроснику PISQ и 51% по показателю FIQL.
У пациенток же с установленным разрывом анального сфинктера положительная динамика менее заметна — улучшение достигает 13% по Wexner, 21% по PISQ и 12,5% по FIQL. Эти результаты позволяют рассматривать SNRS как ведущий метод лечения послеродовой анальной инконтиненции при отсутствии дефекта сфинктера, а при наличии анатомических нарушений — как дополнительную или альтернативную опцию, особенно в ситуациях, когда сфинктеропластика технически невозможна или её результаты оказались неудовлетворительными.
Для повышения эффективности нейромодуляции требуется тщательный сбор анамнеза и детальная клиническая оценка. Принимая во внимание высокую успешность SNRS у пациенток без структурного повреждения сфинктерного аппарата, а также низкую информативность длительного тестового периода у женщин с недержанием жидкого стула и газов, целесообразно рассматривать возможность имплантации постоянной системы без проведения предварительного тестового этапа в указанных клинических группах.
