Введение Миелопатия представляет собой полиэтиологический синдром, развитие которого может быть обусловлено как механической компрессией спинного мозга (вследствие дегенеративного стеноза, грыж межпозвонковых дисков или спондилолистеза), так и иными патологическими процессами, включая сосудистые нарушения, опухоли, травматические повреждения и ятрогенные факторы, связанные с хирургическими вмешательствами. Вне зависимости от этиологии, хронический болевой синдром является одним из наиболее частых и инвалидизирующих проявлений данной патологии, наблюдаясь, по имеющимся оценкам, у 50–60% пациентов [1]. Результаты современных исследований свидетельствуют о том, что у значительной доли больных (30–50%) именно хронический болевой синдром выступает в качестве ведущего фактора, определяющего выраженное снижение качества жизни и стойкую инвалидизацию, зачастую превосходя по степени негативного влияния последствия двигательных нарушений [2].В связи с вышеизложенным, цель настоящей работы заключается в комплексной оценке клинической эффективности и безопасности применения метода нейростимуляции спинного мозга (Spinal Cord Stimulation, SCS) в качестве терапевтической стратегии для купирования рефрактерного болевого синдрома у пациентов с миелопатией различного генеза. Материалы и методы Настоящее исследование представляет собой ретроспективный анализ всех пациентов, которым проводилась нейростимуляция спинного мозга в связи с наличием тяжёлого хронического нейропатического фармакорезистентного болевого синдрома на фоне миелопатии с 2022г. По 1 квартал 2026г. Все хирургические вмешательства выполнялись двумя оперирующими хирургами (первый автор совместно со вторыми или третьим автором) на базе Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва). От всех пациентов, включённых в исследование, получено письменное информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией. Данное одобрение обеспечивало полное соблюдение этических норм, гарантируя приоритет безопасности и прав пациентов на всех этапах исследования. Алгоритм отбора пациентов представлен на рисунке 1.Рисунок 1. Flowchart пациентов, подвергшихся имплантации системы SCS В исследование включались пациенты, соответствовавшие следующим критериям: верифицированный диагноз миелопатии любой этиологии с поражением любого из отделов спинного мозга; наличие клинически выраженного нейропатического болевого синдрома, интенсивность которого по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составляла 5 и более баллов, что соответствует умеренной и тяжёлой степени болевых ощущений; продолжительность болевого синдрома, превышающая 3 месяца, что позволяло расценивать его как хронический; а также неэффективность адекватной по объёму и длительности консервативной терапии, включавшей использование рекомендованных фармакологических и нефармакологических методов лечения нейропатической боли в соответствии с актуальными клиническими руководствами. Ключевым критерием, исключавшим участие пациента в исследовании, служило наличие сохраняющейся и клинически значимой компрессии спинного мозга. Данное условие было продиктовано тем, что персистирующая компрессия, подтверждённая данными нейровизуализации (магнитнорезонансной томографии), рассматривается как потенциально обратимая причина неврологического дефицита и болевого синдрома, требующая в первую очередь этиотропного нейрохирургического вмешательства, направленного на декомпрессию невральных структур, а не симптоматической нейромодуляции. Включение таких пациентов могло бы не только исказить оценку эффективности стимуляции, но и отсрочить проведение патогенетически обоснованного лечения.Всем пациентам, включённым в исследование, выполнялась имплантация одного или двух цилиндрических восьмиконтактных электродов, позиционируемых в эпидуральном пространстве на уровне выше зоны миелопатии. Выбор данной конфигурации электродов и уровня их установки был обусловлен стремлением обеспечить оптимальное перекрытие зон генерации и проведения патологической болевой импульсации при минимальном риске прямого воздействия на структурно изменённые участки спинного мозга. Оценка выраженности болевого синдрома осуществлялась с использованием ВАШ в двух временных точках: до начала стимуляции (исходный уровень) и на 5–7 сутки непрерывной нейростимуляции, что позволяло зафиксировать ранний анальгетический ответ после стабилизации параметров стимуляции и адаптации пациента к работе имплантированного устройства. В качестве порогового критерия клинической эффективности процедуры было принято снижение интенсивности болевого синдрома на 50% и более от исходных значений по ВАШ; данный уровень редукции боли рассматривается в современной альгологии как клинически значимый ответ, ассоциированный с существенным улучшением функционального статуса и качества жизни пациентов. Дизайн работы выполнен согласно рекомендациям STROBE.Хирургическое вмешательство выполнялось в условиях общей внутривенной анестезии, что обеспечивало необходимый уровень седации и анальгезии на всех этапах операции, а также позволяло избежать нежелательных двигательных реакций пациента при позиционировании электродов, которое случается очень часто и непроизвольно у пациентов с нижним парапарезом. Операция проводилась в положение пациента, лёжа на животе, при этом под абдоминальную область помещался специализированный валик. Данный приём способствовал дополнительному разгибанию позвоночного столба в поясничном отделе и увеличению межостистых и междужковых промежутков, что облегчало последующее проведение иглы и снижало риск травматизации невральных структур. Пункция заднего эпидурального пространства осуществлялась с использованием иглы Туи под флюороскопическим контролем. Через просвет иглы в эпидуральное пространство проводился цилиндрический восьмиконтактный электрод, окончательное позиционирование которых подтверждалось интраоперационной рентгеноскопией. При необходимости аналогичным образом имплантировался второй электрод (рис. 2). Дистальный конец электрода (или электродов) выводился через контрапертуру напрямую или через удлинитель и надёжно фиксировался к коже нерассасывающимся шовным материалом для предотвращения миграции в раннем послеоперационном периоде.На следующие сутки после имплантации электродов пациенту активировали систему нейростимуляции в тоническом режиме. Тонический режим подразумевает генерацию высокочастотных импульсов, вызывающих ощущение парестезий в зоне иннервации, что служит индикатором корректного наложения стимуляционного поля на область проекции боли. Параметры стимуляции подбирались индивидуально в следующих диапазонах: ширина импульса составляла 200–500 микросекунд, частота — от 70 до 120 Гц, а амплитуда стимуляции постепенно титровалась до достижения субъективного ощущения приятных, комфортно переносимых пациентом парестезий, полностью или частично перекрывающих зону болевого синдрома. Рисунок 2. Рентгенограмма пациента с имплантированными двумя электродами для нейростимуляции спинного мозгаПри эффективности нейростимуляции пациенту в дальнейшем выполнялся второй этап хирургического лечения, заключавшийся в имплантации подкожного системы постоянной нейростимуляции. Статистические данные в настоящей публикации представлены в виде частот и процентных долей. Для описательной статистики использовались непараметрические методы. Для сравнения уровня показателей опросника у пациентов до и после операции использовался критерий Вилкоксона. Анализ данных выполнялся с помощью статистического пакета STATISTICA, версия 13.0 (StatSoft Inc., США).    Результаты В исследование было включено 25 пациентов. Наиболее многочисленную подгруппу составили 17 пациентов (68%), у которых развитие миелопатии явилось прямым следствием позвоночноспинномозговой травмы. У 5 пациентов (20%) миелопатия была следствием интрамедуллярной или экстрамедуллярной опухоли спинного мозга или её удалением. У 2 пациентов (8%) этиологическим фактором выступал дегенеративный стеноз позвоночного канала, приведший к хронической компрессионной миелопатии. Ещё у 1 пациента (4%) причиной патологии послужила дуральная артериовенозная фистула, по поводу которой ранее была выполнена эндоваскулярная эмболизация; в данном случае предполагалось, что миелопатия развилась вследствие венозной гипертензии и сопутствующей ишемии спинного мозга.Медиана возраста пациентов на момент включения в исследование составила 34 [25;42,25] года, что указывает на относительно молодой состав когорты и, повидимому, отражает преобладание травматической этиологии миелопатии, характерной для лиц трудоспособного возраста. Длительность болевого анамнеза до момента имплантации системы нейростимуляции характеризовалась значительной вариабельностью и достигала медианы в 4 [3;10] года. Столь продолжительный период персистирующего болевого синдрома свидетельствует о хроническом, резистентном к предшествующей терапии характере боли, а также о существенном временном интервале, в течение которого пациенты испытывали выраженные ограничения повседневной активности и снижение качества жизни, прежде чем им был предложен метод нейромодуляции.Интенсивность болевого синдрома до оперативного вмешательства, характеризовалась высокими значениями: медиана показателя составила 8 [7;9] баллов, что соответствует тяжёлой степени боли и отражает выраженный дезадаптирующий характер страдания у включённых в анализ пациентов. В послеоперационном периоде, на фоне проводимой нейростимуляции, наблюдалось существенное снижение интенсивности боли: медиана показателя ВАШ уменьшилась до 4 [3;7] баллов (рис. 3). Несмотря на сохраняющуюся вариабельность ответа, данная динамика свидетельствует о значимом анальгетическом эффекте вмешательства в общей когорте.Рисунок 3. Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале до и после имплантации систему нейростимуляции спинного мозга Нейростимуляция была эффективна у 14 пациентов из 25, что составило 56% наблюдений. При этом средний уровень снижения болевого синдрома среди респондеров достигал 65%, что существенно превышает пороговое значение и позволяет расценивать достигнутый анальгетический эффект не только как статистически значимый, но и как клинически весомый, ассоциированный с реальным улучшением функциональных возможностей и качества жизни пациентов.Проведение полноценного субгруппового анализа с применением статистических методов сравнения было ограничено малым объёмом выборки и неравномерным распределением пациентов по этиологическим подгруппам, что не позволяет делать окончательные выводы о различиях в эффективности стимуляции в зависимости от генеза миелопатии. Тем не менее, заслуживает внимания ряд наблюдаемых тенденций. В подгруппе пациентов с посттравматической миелопатией, являвшейся наиболее многочисленной, эффективность нейростимуляции была отмечена у 10 из 17 пациентов, что соответствует показателю 58,8% и сопоставимо с результатом общей когорты. У пациентов с миелопатией, развившейся вследствие хирургического удаления опухоли спинного мозга, положительный ответ наблюдался в 2 из 5 случаев (40%), что может косвенно указывать на особенности патофизиологии болевого синдрома, связанного с сочетанным повреждением как проводящих, так и сегментарных структур спинного мозга. Оба пациента с миелопатией на фоне дегенеративного стеноза позвоночного канала продемонстрировали удовлетворительный анальгетический ответ на стимуляцию, тогда как у единственного пациента, перенёсшего эмболизацию дуральной артериовенозной фистулы, нейростимуляция оказалась неэффективной.Осложнения зарегистрированы у 2 пациентов (8%) и носили инфекционный характер — в обоих случаях наблюдалось нагноение ложа генератора импульсов, потребовавшее эксплантации системы с последующей антибактериальной терапией и санацией очага. Спустя 6 месяцев после купирования инфекции обоим пациентам успешно выполнена реимплантация, что свидетельствует о принципиальной возможности восстановления нейростимуляции без потери анальгетического эффекта. Данный опыт акцентирует значимость строгого соблюдения асептики на всех этапах вмешательства, а также важность выбора локализации генератора. Стандартное размещение в нижнепоясничной области неоптимально для пациентов с нижним парапарезом, длительно пребывающих в креслеколяске, вследствие постоянной компрессии и риска пролежней; в таких случаях предпочтительна имплантация на передней брюшной стенке, что требует учёта на этапе предоперационного планирования. Выводы Настоящее ретроспективное исследование демонстрирует, что SCS может рассматриваться как эффективный и клинически обоснованный метод купирования хронического фармакорезистентного нейропатического болевого синдрома у пациентов с миелопатией различного генеза. Полученные в ходе анализа данные свидетельствуют о том, что снижение выраженности болевого синдрома на ≥50% и более у 56% в общей когорте. Данный показатель согласуется с результатами, представленными как в мировой, так и в отечественной литературе, посвящённой применению нейромодуляционных технологий при центральной и смешанной нейропатической боли [3]. Вместе с тем необходимо отметить, что прямое сопоставление с литературными источниками требует осторожности ввиду гетерогенности исследуемых популяций, различий в этиологической структуре миелопатии, критериях отбора пациентов и протоколах стимуляции.Особого внимания заслуживает выраженная гетерогенность терапевтического ответа на нейростимуляцию спинного мозга. Посттравматическая миелопатия, составившая наиболее многочисленную подгруппу (68% выборки, n=17), характеризовалась эффективностью нейростимуляции на уровне 58,8% (10/17 пациентов). Подобный результат является клинически ожидаемым и находит объяснение в патофизиологических особенностях травматического повреждения спинного мозга. Известно, что травма спинного мозга часто сопровождается развитием деафферентационной боли, обусловленной разобщением восходящих сенсорных путей при относительной сохранности сегментарных нейрональных структур выше уровня поражения. Именно эти интактные структуры задних канатиков, а также ингибиторные интернейроны желатинозной субстанции, расположенные ростральнее зоны повреждения, могут служить необходимым анатомофункциональным субстратом для проведения ортодромных парестезий, индуцируемых стимуляцией, и реализации антиноцицептивного эффекта по механизму «воротного контроля» Мелзака и Уолла [4].В подгруппе пациентов с миелопатией, развившейся вследствие дегенеративного стеноза позвоночного канала, нейростимуляция продемонстрировала 100% эффективность (2/2), однако интерпретация данного результата существенно ограничена крайне малым размером подгруппы, что не позволяет исключить случайный характер наблюдаемого успеха. Напротив, в подгруппе пациентов c миелопатией, обусловленной удалением опухоли спинного мозга, эффективность оказалась существенно ниже и составила лишь 40% (2/5). Данный феномен может быть обусловлен рядом факторов. Вопервых, интрамедуллярные опухоли и последующее хирургическое вмешательство нередко сопровождаются более распространённым и сложным по своей архитектонике повреждением проводящих путей спинного мозга, выходящим за пределы локального травматического очага. Вовторых, сам факт предшествующей операции, особенно при интрамедуллярной локализации новообразования, сопряжён с высоким риском нарушения целостности задних канатиков — ключевого анатомического пути, обеспечивающего проведение ортодромных парестезий от электрода к вышележащим сенсорным центрам. Компрометация этого пути способна критически снизить или полностью нивелировать эффективность тонической нейростимуляции, механизм действия которой напрямую зависит от восходящей активации через задние столбы [5].Особого комментария заслуживает единственный случай постишемической миелопатии, развившейся после эндоваскулярной эмболизации дуральной артериовенозной фистулы, при котором нейростимуляция оказалась полностью неэффективной (0/1). Несмотря на единичный характер данного наблюдения, оно хорошо согласуется с имеющимися в литературе данными о том, что ишемическое поражение спинного мозга, особенно обусловленное венозной гипертензией при ДАВФ, часто сопровождается необратимой дегенерацией задних столбов и сегментарных интернейронов. Отсутствие эффекта у 11 из 25 пациентов требует анализа. В качестве возможных причин могут рассматриваться следующие факторы. Вопервых, технические ограничения пробной стимуляции: оценка проводилась на 5–7 сутки исключительно в тоническом режиме, тогда как у части пациентов ответ развивается позже либо требует применения высокочастотной (10 кГц) или залповой стимуляции, которые в данной когорте не использовались. Вовторых, прогрессирование ишемических или дегенеративных изменений: при длительном анамнезе миелопатии (медиана 4 года до имплантации) даже после устранения первичной компрессии могла развиться вторичная валлеровская дегенерация вышележащих проводящих путей, снижающая субстрат для проведения стимуляционных сигналов. Втретьих, психосоциальные факторы: хронический болевой синдром часто сопровождается депрессией и катастрофизацией боли, которые в настоящем исследовании системно не оценивались, однако, по данным литературы, высокие уровни тревоги способны снижать эффективность НСМ в 2,5 раза [6]. Вчетвёртых, этиопатогенетическая неоднородность миелопатии: как демонстрируют полученные данные, ответ на стимуляцию варьирует в зависимости от этиологии, что подтверждает, что миелопатия не является единым фенотипом боли и для каждого подтипа могут требоваться дифференцированные протоколы стимуляции. Частота инфекционных осложнений (2/25; 8%) потребовавших удаления системы, соответствует мировому уровню для имплантируемых нейростимуляторов [7]. Обращает на себя внимание отсутствие неврологических осложнений (гематома, повреждение спинного мозга, усугубление пареза). Это подтверждает, что при правильной технике пункции и расположении электродов выше уровня миелопатии процедура безопасна даже у пациентов с измененённой анатомией позвоночного каналаСледует отметить, что все зарегистрированные осложнения (2 случая, 8%) носили инфекционный характер и проявлялись нагноением ложа генератора импульсов, при этом эпидуральный компонент системы не был вовлечён в инфекционный процесс. Данное наблюдение свидетельствует о том, что источником осложнений являлась не нейроаксиальная часть имплантируемой системы, а подкожный карман для генератора. Это открывает возможности для совершенствования хирургической техники и профилактических мер, направленных на снижение частоты инфекционных осложнений. В частности, перспективными представляются использование антибиотиков пролонгированного действия, обладающих способностью длительно поддерживать терапевтическую концентрацию в зоне имплантации, субфасциальное или межмышечное размещение генератора, при котором устройство располагается в более глубоких и лучше васкуляризированных тканях, а также тщательный предоперационный скрининг пациентов с исключением активных очагов инфекции любой локализации.В нашем исследовании есть ряд ограничений. Вопервых, ретроспективный дизайн не позволяет исключить систематическую ошибку отбора, а также не обеспечивает контроль плацебоэффекта, который для нейростимуляции очень актуален. Вовторых, малый объём выборки (n=25) и особенно малочисленность отдельных этиологических подгрупп ограничивают статистическую мощность и не позволяют провести многофакторный регрессионный анализ для выявления независимых предикторов ответа на стимуляцию. Втретьих, короткий период наблюдения с оценкой эффективности лишь на 5–7 сутки пробной стимуляции не отражает долгосрочную динамику болевого синдрома, в то время как известно, что у части пациентов анальгетический эффект может угасать в течение 6–12 месяцев. Вчетвёртых, отсутствие количественной оценки качества жизни с использованием валидированных опросников (SF36, EQ5D) и функционального статуса (индекс Бартела, шкала Хаусмана) не позволяет судить о влиянии нейростимуляции на повседневную активность пациентов за пределами собственно анальгетического эффекта. Впятых, исследование не имело группы сравнения, что исключает возможность сопоставления SCS с альтернативными методами лечения рефрактерного болевого синдрома при миелопатии, такими как интратекальная фармакотерапия, повторная транскутанная стимуляция или деструктивные операции.Полученные результаты и выявленные ограничения определяют векторы дальнейших исследований. Представляются необходимыми проспективные многоцентровые исследования, дизайн которых должен предусматривать: использование современных режимов нейростимуляции, включая залповую, высокочастотную (10 кГц) стимуляцию и системы с обратной связью (closed loop), способные автоматически адаптировать параметры стимуляции к нейрофизиологическим сигналам; предоперационную оценку структурнофункциональной сохранности задних канатиков спинного мозга с помощью транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) или регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов, что может повысить точность отбора кандидатов; оценку долгосрочной эффективности в контрольных точках через 6, 12 и 24 месяца для верификации устойчивости анальгетического ответа; а также экономический анализ, сопоставляющий затраты на имплантацию системы нейростимуляции с расходами, связанными с предотвращённой инвалидизацией и длительной фармакотерапией. Кроме того, перспективным направлением является поиск предиктивных биомаркеров ответа на НСМ, в том числе анализ генетических полиморфизмов опиоидных и нейротрофических рецепторов, влияющих на индивидуальную чувствительность к нейромодуляции, а также изучение паттернов функциональной активности таламуса и соматосенсорной коры по данным фМРТ, что может способствовать разработке персонализированных протоколов стимуляции.ЗаключениеТоническая нейростимуляция спинного мозга продемонстрировала эффективность у 56% пациентов с хроническим фармакорезистентным нейропатическим болевым синдромом на фоне миелопатии различного генеза при среднем снижении боли на 65% у респондеров. Ключевым предиктором ответа является сохранность дорсальных канатиков выше уровня поражения, что подтверждается вариабельностью эффективности в зависимости от этиологии миелопатии. Частота осложнений составила 8%, все они носили локальный инфекционный характер. Ограничениями работы служат ретроспективный дизайн, малый объём выборки и короткий период наблюдения, что определяет необходимость дальнейших проспективных исследований для уточнения критериев отбора пациентов и оптимизации протоколов стимуляции.