Введение
Распространённость посттравматической невропатии, развивающейся в результате хирургических вмешательств, варьирует в диапазоне 3–15% [3]. Согласно исследованиям, от 6 до 30% пациентов с данной патологией страдают хроническим нейропатическим болевым синдромом [5]. В ряде исследований, посвящённых оценке эффективности консервативной терапии, демонстрируют, что достижение редукции болевого синдрома на 50% и более при монотерапии возможно лишь у 20-30% пациентов, а комбинированное применение фармакологических средств хоть и показывает лучший анальгетический эффект, но всё ещё не является панацеей [4]. Хирургические методы, включая невролиз и резекцию невром, демонстрируют эффект лишь в 50-70% случаев [6-7], что подчеркивает необходимость поиска инновационных подходов к лечению. В этой связи всё большую актуальность приобретают методы нейромодуляции, такие как хроническая электростимуляция спинного мозга (SCS) и периферических нервов (PNS). В представленной работе освещается клинический случай комбинированного применения данных методик у пациентки с хроническим фармакорезистентным нейропатическим болевым синдромом на фоне невропатии икроножного нерва, а также анализируются современные данные об их эффективности.
Описание клинического случая
Пациентка С., 32 лет, перенесла хирургическое удаление подкожной липомы, локализованной на дорсолатеральной поверхности левой стопы, кзади латеральной лодыжки. В раннем послеоперационном периоде манифестировал выраженный болевой синдром жгучего характера с иррадиацией по латеральной поверхности стопы, сопровождавшийся парестезиями и гипестезией пальцев. Интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) достигала 8 баллов. Неврологическое обследование и инструментальная диагностика подтвердили ятрогенное повреждение n. suralis в зоне операционного доступа. Последовательные попытки хирургической коррекции (иссечение краевой невромы) и консервативной терапии (габапентин 900 мг/сут, дулоксетин 60 мг/сут, венлафаксин 150 мг/сут) оказались неэффективными: отмечался кратковременный анальгетический эффект с последующим рецидивом боли до следующего приёма препаратов.В 2022 г. пациентке выполнена имплантация системы для хронической SCS на уровне Th10–Th12 (см.рис.1). Парестезии от стимуляции охватывали область боли на 80% и снижали выраженность болевого синдрома на 30%.
Рисунок 1. Рентгенологическая картина имплантированного электрода в заднее эпидуральное пространнство на уровне Th10-Th12 позвонков.
В 2023г. пациентка обратилась в ФГАУ «НМИЦ Нейрохирургии им.ак.Н.Н.Бурденко» Минздрава России. Ей было предложено выполнение блокады икроножного нерва, что и было выполнено. Отметился полный регресс болевого синдрома на время действия местного анестетика с полным рецидивом болевого синдрома на 2-3 день после блокады. В связи с этим пациентке было решено проведение имплантации электрода для хронической электростимуляции икроножного нерва под УЗИ-контролем. На задне-латеральной поверхности голени выполнен линейный разрез длиной 3 см, через который под ультразвуковым контролем идентифицирован ствол икроножного нерва. С использованием иглы Туи произведена имплантация электрода параллельно ходу икроножного нерва с последующей фиксацией в области разреза толстой нерассасывающейся шелковой нитью (5 metric). (рис.2,3).
Рисунок 2. Фото из операционной. Имплантация электрода на икроножный нерв под УЗИ-контролем.
Рисунок 3. УЗ-картина имплантированного электрода. Слева – поперечное сканирование: электрод и икроножный нерв подписаны. Видно, что электрод идёт вдоль ствола икроножного нерва на расстоянии от него менее 1 мм. Справа – продольное сканирование: вывести электрод и нерв в одну плоскость крайне затруднительно из-за их взаимного расположения, но можно визуализировать тень от электрода и эпиневрий икроножного нерва.
Основной сложностью стало проведение дистального конца электрода к верхнеягодичной области, где у пациентки ранее был установлен подкожный генератор импульсов. С учетом роста пациентки в 170 см, расстояние от латеральной лодыжки до генератора составило около 100 см, что потребовало создания системы петель для компенсации движений в суставах. В верхней трети голени и средней трети бедра выполнены дополнительные разрезы по 2 см, через которые по подкожному туннелю проведены удлинители длиной 55 см и 35 см, а также сформированы две компенсаторные петли(рис.4). Это позволило достичь общей длины системы 140 см, исключив риск натяжения электрода при сгибательно-разгибательных движениях конечности. Далее проведена проверка импеданса, который не вышел за пределы нормальных значений. Закончилась операция послойным ушиванием раны.
Рисунок 4. Фото послеоперационных ран на 3 сутки после операции. Отмечается несколько гематом в ложе кармана петель, но клинически значимого эффекта они не имели и самостоятельно прошли через несколько недель.
На следующий день проведена настройка программы нейростимуляции, область боли была перекрыта полностью. Комбинированная нейростимуляция (SCS + PNS) позволила снизить интенсивность НБС до 1–2 баллов по ВАШ. Через 24 месяца наблюдения отмечено истощение ресурса имплантированного генератора импульсов, потребовавшее его замены. Медикаментозная терапия сохраняется в прежнем объёме.
Обсуждение
Представленный клинический случай иллюстрирует потенциал комбинированной нейромодуляции в лечении сложного болевого синдрома. Согласно результатам рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), монотерапия PNS обеспечивает снижение боли ≥50% у 38% пациентов с посттравматической невропатией [2], тогда как систематический обзор указывают на вариабельность эффективности метода (38–78%) в зависимости от этиологии и локализации повреждения [1]. SCS достигает анальгетического эффекта у 50–70% пациентов [2, 8]. В литературе описано несколько клинических случаев комбинированного применения PNS и SCS с более выраженным анальгетическим эффектом нежели применение только одного этого метода. [9-12]
Механизм синергизма, вероятно, связан с одновременной модуляцией как спинальных, так и периферических звеньев ноцицептивной передачи. SCS воздействует на дорсальные рога спинного мозга, подавляя центральную сенситизацию, тогда как PNS блокирует периферическую гипервозбудимость повреждённого нерва [9]. Однако отсутствие РКИ, посвящённых комбинированной стимуляции, ограничивает доказательную базу, а повышенный риск осложнений (миграция электродов, интраоперационное повреждение структур, инфекции) требует тщательного отбора пациентов, выполнения операций и наблюдения в послеоперационном периоде.
Также особенностью этого клинического случая является удалённость электрода от генератора. Зачастую, при имплантации электрода на нервы голени генератор имплантируется в область латеральной поверхности бедра. Однако здесь уже был имплантированный генератор, и единственной опцией было использование нескольких удлинителей для преодоления этого расстояния и минимизации риска натяжения электрода и удлинителей, чего нам и удалось добиться. При этом, значимого повышения импеданса в цепи не было, он был в районе 800, что позволило использовать низкую амплитуду и экономить заряд батареи генератора.
Заключение
Терапия хронического нейропатического болевого синдрома, резистентного к консервативным методам, требует мультимодального подхода, интегрирующего фармакотерапию, интервенционные и нейромодуляционные методики. Комбинированная электростимуляция (SCS + PNS) представляет собой перспективное направление, позволяющее усилить анальгетический эффект за счёт воздействия на различные патогенетические звенья болевого синдрома. Удалённость планируемой цели для стимуляции не должна являться противопоказанием к применению комбинации методов. Тем не менее, внедрение данной стратегии в клиническую практику должно сопровождаться проведением масштабных РКИ для оценки долгосрочной эффективности и безопасности, а также разработкой алгоритмов индивидуализированного подхода к выбору метода нейромодуляции.
